16 Dezember 2018

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Bundeseinheitlicher Zugang zur freiwilligen KV nach mindestens einem Jahr Pflichtversicherung. Freiwillige Krankenversicherung auch für erwerbsunfähige Sozialhilfebezieher nach einem Jahr Alg II - Bezug BSG bindet die Krankenkassen an Erwerbsfähigkeitsfeststellung.

Ganz oder teilweise zu Unrecht bezogenes Arbeitslosengeld II kann nicht bewirken, dass die notwendige Vorversicherungszeit für die Krankenversicherung nicht erfüllt wird. Mit Erlass des Bewilligungsbescheids steht für den gesamten Bewilligungszeitraum gleichzeitig fest, dass auch die Krankenversicherung des  Arbeitslosen  besteht. Dies hat das Bundessozialgericht am 24.06.2008 entschieden (Az. B 12 KR 19/07 R). Damit hat das Vorgehen vieler gesetzlicher Krankenkassen ein Ende gefunden, kranken und behinderten Menschen den Zugang zur freiwilligen Krankenversicherung zu verweigern.

Betroffen von der Entscheidung sind die Menschen, die zunächst als erwerbsfähig eingestuft wurden und Alg II bezogen, nach Zweifeln an ihrer Erwerbsfähigkeit aber in das System der Sozialhilfe nach dem SGB XII wechselten und damit aus der Pflichtversicherung gem. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V hinausfielen.

In dem vom BSG entschiedenen Fall hatte ein psychisch kranker Mensch bis Ende 2004 Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem BSHG und danach Alg II vom Job Center bezogen. Wegen seiner Erkrankung verbrachte er einige Zeit stationär in einer psychiatrischen Klinik und wurde danach vom arbeits-amtsärztlichen Dienst für länger als sechs Monate als erwerbsunfähig eingestuft.

Der Übergang in die Gewährung von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem 3. Kapitel des SGB XII vollzog sich reibungslos, aber die Beitrittserklärung zur freiwilligen KV innerhalb der Frist von drei Monaten nach Ausscheiden aus der Pflichtversicherung (Ende des Alg II - Bezugs) gem. § 9 Abs. 2 Nr.1 SGB V, wurde wegen angeblich fehlender Vorversicherungszeit nicht angenommen.

Die Krankenkasse berief sich dabei – zu Unrecht - auf § 9 Abs 1 S. 1 Nr. 1 SGB V. Danach können der freiwilligen Versicherung Personen beitreten, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens vierundzwanzig Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens zwölf Monate versichert waren. Zu diesen zwölf Monaten gehören nicht Zeiten, in denen eine Versicherung allein deshalb bestanden hat, weil Alg II zu Unrecht bezogen wurde. Wegen der späteren Feststellung der Erwerbsunfähigkeit meinte die Krankenkasse, dass diese von vornherein vorgelegen hätte und   Alg II daher zu Unrecht bezogen worden sei.

Dagegen wies das BSG darauf hin, dass die bestandskräftige Gewährung von SGB II- Leistungen auch die Krankenkassen binde und die Versagung weiterer Leistungen wegen positiver Feststellung der Erwerbsunfähigkeit gem. §§ 8 Abs. 1, 44a Abs. 1 S. 1 SGB II nur mit Wirkung für die Zukunft gilt, eine rückwirkende Aufhebung der Leistungsgewährung also nicht in Betracht komme. Dann sei die Leistung (und die daraus resultierende Krankenpflichtversicherung gem. § 5 Nr 2a SGB V) nicht zu Unrecht erbracht worden. Wegen der Bindung der Krankenkasse an die Entscheidung des Grundsicherungsträgers über die Erwerbsfähigkeit habe ihnen der Gesetzgeber mit dem SGB II - Fortentwicklungsgesetz vom 20.7.2006 die Möglichkeit eingeräumt, wegen Zweifeln an der Erwerbsfähigkeit eines Alg-II-Beziehers gem. § 44a Abs. 1 S. 2 Nr. 3 SGB II die Einigungsstelle anzurufen, die abschließend über den Erwerbsfähigkeitsstatus entscheidet.

Damit hat die umstrittene Praxis der Kommunen, zum Inkrafttreten der SGB II und XII über den Jahreswechsel 2004/2005 möglichst viele vormalige Sozialhilfeempfänger für erwerbsfähig zu erklären und damit die Kosten der Leistungswährung auf den Bund abzuschieben (die ARGE der Stadt Köln brüstete sich damit, bis zu 95 % ihrer BSHG-Klientel ins SGB II transferiert zu haben), letztlich sogar noch etwas Gutes bewirkt, nämlich die dauerhafte Einbeziehung dieser Menschen in die gesetzliche Krankenversicherung. Bei richtiger Einstufung als erwerbsunfähig (siehe Jörg Tänzer: Medizinische Kriterien der Erwerbsunfähigkeitseinstufung, Zeitschrift für Fürsorgerecht 2/05) wären sie zwar dem Sanktionsregime des SGB I entgangen, hätten aber keinen Krankenkassenzugang gehabt – auch nicht nach der (mit der letzten Gesundheitsreform am 1.4.2007) eingeführten Allgemeinen Krankenversicherungspflicht gem. § 5 Abs.1 Nr. 13 SGB V.